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お電話で来院予約

お電話で来院の希望日をお知らせください。
スムーズにカウンセリングに入れるよう痛みや症状についてお話をお伺いします。

完全予約制
0120-706-313月〜日 09:00~18:00(不定休)

メールで来院予約

下記入力フォームに必要事項をご記入のうえ『 送信内容を確認する 』ボタンをクリックしてください。
■ 送信完了後は自動で返信メールが届きますが「予約は確定しておりません」のでご注意ください。
■ 改めて当院からご連絡をさせていただいた後「来院予約の完了」となります。

 
クリニックの選択 必須
治療したい疾患 必須
再生医療の種類 必須
お名前 必須
ふりがな 必須
お住まいのエリア 必須
メールアドレス 必須
メールアドレス確認用 必須
MRI画像の有無 ※関節疾患のみ
電話番号 必須 - -
ご来院希望日時 必須
第一希望
第二希望
※来院当日に「 カウンセリング+脂肪採取 」をご希望の場合は本日より1週間以降の日程をお選びください。
※カウンセリングのみをご希望の場合は、お好みの日程でリクエストいただけます。
当院を何で知りましたか
ご要望・ご質問等
※送信できない場合:
フォームの「必須」項目に未入力がないかご確認ください。該当箇所の下に案内が表示されます。
ご確認の上、もう一度ご入力いただき、再度『 送信内容を確認する 』ボタンをクリックしてください。

メールが届かない方へ

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