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  皆さんは近代になって研究室での実験から、医療の現場で実施されるまでに至った「再生医療」という最先端の医療分野があることを御存知ですか。 いわゆる再生医療とは、怪我や病気によって低下あるいは喪失した生体機能を従来の医療方法ではなく、人為的に加工や培養して作製した細胞や組織などを用いて人体に元来備わっている修復能力を増大させて症状を改善させることが出来る可能性を秘めた未来的な治療方法です。 これは、一昔前ならＳＦの世界、まともに語っていたなら「夢でも見てるの」かと夢物語にされかねない非現実的な内容でした。このような治療があることや、実際に受けることが可能であることを知る一般人は、あまりいません。それもそのはず現場の医師でさえ詳細を知る方はまだまだ少ないのが現実なんです。 どんな治療方法なのか？ そもそも私たちの血液中には、赤血球や白血球、あるいは血小板と呼ばれる成分が含まれていることはご存知ですね。それぞれには、特化した役割が存在しています。 その中でも血小板は外傷によって皮膚表面が傷ついた場合や、関節捻挫、あるいは筋肉打撲などで負傷をした際に損傷部位を治癒させる働きを有しています。つまり、自己治癒力です！傷ついたり、痛んだりした組織を自動で修復してしまう！すごい機能です。 このような働きができるのは血小板の中に含まれて、傷んだ組織部位を治す「成長因子」と呼ばれる成分のお陰お陰です。   それが今回、ご紹介するAPS療法の基礎となるものです。 血液中の血小板から濃縮して大量の成長因子を含む「多血小板血漿」は、昨今の再生医療の分野で大変着目されており、英語表記でPlatelet Rich Plasma（略して以下、PRP）と呼称されているものです。 さらに、Autologous Protein Solution（略して以下、APS）を用いた療法は、自己タンパク溶液として、前述したPRPを特殊な過程で更に濃縮したものです。 このAPS治療は、目下のところ慢性的な膝関節等の疼痛に対する再生医療という新たな最先端治療として注目されているものなのです。 今回は、再生医療の新人！APS療法について解説していきましょう。   １）APSの成り立ち（PRPとの違い） 自己多血小板血漿、注入療法とも呼ばれるPRP療法については、聞き覚えのない、馴染みが薄い治療法に感じられるかもしれませんね。しかし、実のところ海外においては10年以上の使用実績がある方法なのです。 ケガなど、傷ついた部位の修復に作用する血小板に含まれる成長因子を取り出すPRP療法は、私たちがもっている治癒能力や組織の修復能力、再生能力を引き出すという目的があります。 一方で、APS治療は、患者様自身の血液成分から特殊な専用医療機器を用いてAPS成分のみを抽出します。 このAPSの抽出方法は、基本的にPRPそのものを更に遠心分離器を活用して特殊加工することによって、炎症を抑制する役割を有したタンパク質と軟骨を保護して損傷を改善させる「成長因子」を高濃度に抽出したものになります。 このような抽出背景から「APS」は、まさに次世代型のPRPとも表現されることがあります。 抽出したAPSを関節内などの疼痛部位に向けて成分を注射することによって関節部の疼痛や炎症の軽減のみならず、軟骨の変性進行や組織破壊を抑制することが期待されるものです。 APS治療は、現在のところではまだ「変形性膝関節症」に痛みなどを対象疾患を限定して使用されている段階ですが、これまでのPRP治療でも難渋していた患部改善にも一定の効果を示すことが徐々に判明してきています。 尚、APS療法では患者さんご自身の血液を基準にして作るために異物免疫反応が引き起こされる可能性は極めて低確率であると考えられています。 また、本治療はＰＲＰと同じく、手技的に採血操作と注射投与だけですので、手術などのように患者さんの身体的な負担も大幅に少なくて済むという特徴があります。   2）APS療法に期待できる効果や実際の治療法など さて、ここからは変形性膝関節症に対してAPS療法で期待できる効果や実際の治療法などについて紹介しましょう。 ご注意頂きたいのは、APS療法は、再生医療ではありますが自己の血液から抗炎症成分のみを濃縮して抽出したあと、関節内に注射することで関節の軟骨を修復し、再生させるという観点ではなく、膝痛の症状緩和に焦点を当てた特化的治療であることです。 膝の変形性関節症では、疾患が進行することによって「半月板の損傷」や、「靭帯のゆるみ」など膝関節のバランスが崩れることで軟骨がすり減り、膝関節が変形して発症します。 また、変形性膝関節症では膝関節部における変形度の進行に伴って、軟骨がすり減り、半月板が擦り減って傷み、さらには滑膜炎など炎症が起きて膝部に水が溜まることがあります。 従来、治療としては繰り返し鎮痛剤を内服することや、ヒアルロン酸を関節内に注入するなどが代表的な治療法でした。しかし、鎮痛剤を飲み続ける是非や、ヒアルロン酸の効果が期待できなくなった変形性膝関節症の患者様の中には、このAPS治療によって症状が幾ばくかの改善を示すケースがあることが分かってきたのです。 一般的にAPS治療では、投与してからおよそ1週間から1か月程度で患部組織の修復が起こり始めて、だいたい治療してから約2週間から3ヶ月前後までには一定の効果が期待できると言われています。 海外のAPS治療に関する報告例では、APSを一回注射するだけで、最大約24ヶ月間にもわたって痛みに対する改善効果が継続するとの実例も紹介されていました。ただし、これは一例で実際の治療効果や症状が改善する持続期間に関しては、患者さんの疾患の程度、条件によって様々、個人差があり変化することをご理解ください。 また、このAPS治療は、PRPと同じく、患者さん自身の血液を活用して生成するために、通常ではアレルギー反応や免疫学的な拒絶反応は出現しないと考えられている点も良いい面でのポイントです。 APS治療における実際の手順 １）まず約50～60mlの血液を採取。 ２）厚生労働省が認めている特殊な技術で処理し、血小板成分を濃縮したPRPを抽出 ２）精製されたPRP物質をさらに濃縮してAPSを抽出 こうして抽出された後、痛みを自覚されている関節部位に超音波エコー画像を見ながらAPS成分を注射して投与することになります。   まとめ   従来におけるPRP療法（自己多血小板血漿注入療法）は、患者自身の血液中に含まれる血小板を活用した再生医療です。 そして、昨今特に注目されているAPS治療では、先のPRPを更に濃縮。このAPS成分を患部に注射投与してから平均しておよそ1週間から1か月程度で組織修復が促進されて更には疼痛緩和に繋がる可能性があります。 なおAPS治療を現実的に受けた当日は、入浴や飲酒、あるいは喫煙、また激しい運動やマッサージなどは出来る限り回避するように意識しましょう。 APS注射直後には、個人差はあるものの一時的に痛みや腫脹、発赤などの症状が出ることがありますが、疼痛があるために関節部位を全く動かさないと逆効果になってしまうこともあります。 ここのあたり治療後の行動については、くれぐれも十分に主治医と相談するようにしましょう。また現段階では、このAPS治療は保険適応外であり自費負担になります。 費用は、それぞれの対象医療施設や治療適応となる患部箇所などによって異なりますので、この治療法をもっと知りたい方は私どもほか、専門の外来へお問い合わせされることをお勧めします。   このAPS療法のほかにも再生医療として、私どもが推進する「幹細胞治療」という関節部分の軟骨を自己治癒力を用いて再生させるという正に未来的な治療法も存在し、この分野から目が離せません。 いずれにせよ関節に問題があって、「後は手術しかないと」言われた方は再生医療をご検討されてはいかがでしょうか。私たちは再生医療の幹細胞治療で1,000例を超える豊富な症例を有しています。いつでもご相談ください。   S008 監修：医師　加藤 秀一    

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はじめに 従来、膝の変形性膝関節症などに対する注射療法として、ヒアルロン酸の関節内注射が一般的に普及していた時代がありました。 その後、近年では、再生医療として血液中の血小板中に含まれる多種の成長因子多血小板血漿（Platelet Rich Plasma: 略してPRP）の関節内注射の効果が報告されてきました。 この自己、多血小板血漿注入療法とも呼ばれるPRP療法は、実は海外においては10年以上の使用実績があります。 例えば、プロ野球選手であるニューヨーク ヤンキースの田中将大氏、あるいはロサンゼルス エンゼルスの大谷翔平氏が右肘の「靱帯損傷」に対して「PRP療法」を行なったことはよく知られています。 一方で、さらに昨今になってPRP-FD（又はPFC-FD）療法という新たな再生医療が注目され始めています。   PRP-FDとは、 Platelet Rich Plasma Freeze Dryの略であり血小板由来因子濃縮物を指します。同様にPFC-FDとは、Platelet-Derived Factor Concentrate Freeze Dryの略称であり日本語に訳すと「血小板由来成長因子濃縮液を凍結乾燥保存」したものという意味の頭文字になります。 これらの療法は、患者さんご自身の血液中の血小板に含まれる「成長因子」を活用するバイオセラピー（再生医療）のことで、関節や筋肉、腱の疾患または損傷に対して「手術をすることなく、注射でのアプローチする再生医療」であることを意味しています。 そこで今回は、再生医療の新たな選択肢となり得る膝のPRP-FD注射について解説してまいりましょう。   １）PRP-FD(PFC-FD)の成り立ち（PRPとの違い） 従来からあった「PRP療法」は、自己多血小板血漿注入療法のことであり、患者さん自身の血液中に含まれる血小板の要素を利用した再生医療です。 この療法は、血液中の血小板の成分だけを高い濃度で抽出して、患部に直接的に注射する方法です。 そうすることで、腱や関節部における損傷した組織の自己治癒力を高めて改善を目指し、痛みなどについて早期に治癒させる効果を期待するものです。 この方法は、歴史的にまだ浅いもののイランの医師であるDr.Raeissadatらが過去の研究をもとにPRP関節内注射の方が従来のヒアルロン酸の関節内注射よりも変形性膝関節症における症状を改善させると発表したことにはじまりました。 このPRP関節内投与なら、手術等を回避するなどの症状の改善効果が期待できることから、患者さんのQOL（患者さんの生活に対する活力・生きる力、やる気）を向上させることにもつながるため、一般的な治療法では解決できなかった「変形性膝関節症」の患者さんに対する治療の有効なオプションになり得ると報告されています。   次にPRP-FD(PFC-FD)療法について、 これは、PRP療法と同様に患者さん自身の血液から「PRP-FD(PFC-FD)」を作製します。投与方法も患部に直接注射して行うという治療法の面でも同じになります。 期待する効果としても同様でPRP-FD(PFC-FD)を注射した後には、PRP療法と同じく損傷した組織において自然治癒力が促進されて患部の早期修復や、疼痛軽減に繋がる再生医療としての効果を期待されるものです。   それではPRP-FD(PFC-FD)療法とPRP療法の決定的な違いは何でしょうか？ PRP-FD(PFC-FD)療法では患者さんの血液からいったん作製したPRPをさらに活性化させて、「血小板に含まれる成長因子だけを抽出し、無細胞化した上で濃縮する」ため、成長因子の総量がPRP療法の約２倍程度に及ぶところが大きな相違点です。 また投与のスケジュールも違いがあります。PRP療法であれば採血当日に限り投与が可能ですがPRP-FD(PFC-FD)療法の場合には、採血から投与ができるまでに約１週間～３週間必要です。 尚、PRP-FD(PFC-FD)療法では、濃縮した血小板由来成長因子をフリーズドライ加工するため、長期保存が可能となります。そのため約半年の間に複数回、タイミングを見て何度か投与することが可能になります。     PRP療法 PRP-FD療法 分野 再生医療 再生医療 投与方法 患部に注射で投与 患部に注射で投与 投与タイミング 採血した当日 採血後１～３週間後 保温 できない フリーズドライ化にて長期可能 回数 当日一回 回数を分けて複数回投与可能 有効成分（成長因子） ― PRPの約２倍 期待する効果 損傷した組織の自己治癒力を高めて改善を目指す   ２）膝のPRP-FD注射に期待できる効果や実際の治療法など さてここからは、膝のPRP-FD(PFC-FD)注射に期待できる効果や実際の治療法などについて紹介していきます。 このPRP-FDは、従来のPRP療法と効用効能は、ほぼ同じと考えられていますが、PRP-FD(PFC-FD)療法では患者さんから単回の採血で作製する量が多く、フリーズドライ化しているおかげで保存も長期に可能です。 そのため、症状が重いなど、複数回にわたって関節内注射を打つ必要があるケースでは、PRP-FD(PFC-FD)療法が期間を設けて複数回打つことができるため、その面ではPRPよりも適しているとみることもできます。 また、これらのPRP-FD(PFC-FD)注入療法によって、「テニス肘（テニスエルボー）」や、「ゴルフ肘」と呼ばれる肘内側部あるいは外側上顆炎、そして「ジャンパー膝」と呼ばれる「膝蓋腱炎」を修復できる可能性があります。 また、アキレス腱炎、足底腱膜炎などの腱付着部における疾患や、肉離れ(筋不全断裂)や靱帯損傷などの病気をより早期に治癒させる確率を高める効果を期待できます。 そのため、PRP-FD(PFC-FD)治療では、比較的早く、腱や靱帯由来の関節部の痛みを軽減する効果が見込まれるため、手術といった回復が長期化する治療法を避けることができ、重要なシーズンまでに回復しなければならないなど一日も早く復帰を必要とするプロアスリートや、トップアスリートなどに対して有効な治療法となる可能性があります。 また、変形性膝関節症では膝関節部における変形度の進行に伴って、軟骨がすり減り、半月板が擦り減って傷み、さらには滑膜炎など炎症が起きて膝部に水を溜めるような場合にも、PRP-FD(PFC-FD)治療を実践すると軟骨や半月板などの組織の改善を促すと同時に関節部の滑膜炎を抑制して症状を軽減、回復させる効果を期待できるものです。 これら従来の方法では、変形性膝関節症に対する薬物療法としては、一般的な鎮痛剤の内服やヒアルロン酸を含む関節内注射などを施行されてきました。 ところが、これらの既存的治療が最初から効かない場合、あるいは効かなくなってしまった場合でも、PRP-FD(PFC-FD)を関節内注射することで痛みが軽減した例が多く存在します。   次に、PRP-FD(PFC-FD)療法の実際の手順を簡単に紹介します。 まずは、患者さんに問診、診察を行うことから開始します。 次に、治療内容の説明をして同意を得られた患者様から、約50mlの血液を採血します。その後、血液検査結果からHBV、HCV、HIV、梅毒など感染症の除外を行なった上で、PRP-FD(PFC-FD)を実際に作製します。 この際、活性化成分のみを抽出してフリーズドライ化するのに約１～３週間かかることを念頭に置いておきましょう。そして、最後にPRP-FD(PFC-FD)を患部に直接的に注射することになります。 これらのPRP-FD(PFC-FD)療法は、体外で成長因子を抽出して無細胞化する作業を行うため、PRP療法より、痛みが少ない治療法であると言われています。   まとめ 従来におけるPRP療法（自己多血小板血漿注入療法）は、患者さん自身の血液中に含まれる血小板を活用した再生医療でした。 そして昨今、注目されている再生医療の一つであるPRP-FD(PFC-FD)療法は、血小板が傷を治す際に放出する成長因子の働きに着目したものでPRP療法を応用した技術を使える上、それらを濃縮活用し、我々の生体が生理的に元来有している「自然治癒力」を高めることで治療効果を向上させるものです。 このように、PRP-FD(PFC-FD)療法はPRPと同様に急性あるいは慢性問わず関節症、あるいは関節周囲の靭帯や半月板など軟部組織疾患に対して治療応用が開始されていますので今後の進展に期待が持てます。 また、今期ご紹介したPRP療法の上には更に高度な最先端医療といわれる「幹細胞を培養して患部に投与する幹細胞療法」があり、症状や軽減だけでなく、「軟骨そのものを再生することができ、再生医療の本命」といわれる治療法です。当院は、多くの経験と症例を有する国内でも唯一のクリニックになります。いつでもお問い合わせください。 今後も再生医療からは目を離せませんね。   S007 監修：医師　加藤 秀一

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膝や腰、肩などの関節の痛みに対するアプローチとして、テレビや雑誌などのＣＭで毎日のように見かける「グルコサミン」や「コンドロイチン」が配合されたサプリメント！飲むだけで歩行能力が向上する、関節の痛みが楽になったりする！と盛んに宣伝されています。 手軽な対策として本当なら、こんなに良いことはありませんね。 では実際にところこのような効果はあるのでしょうか。     今回の記事では以下についてお話していきます。 ・そもそもグルコサミンやコンドロイチンって何だろう？ ・膝や腰、肩の痛みの原因とは ・グルコサミンやコンドロイチンのサプリメントとしての効果 ・実際のところグルコサミンやコンドロイチンは膝や腰、肩の痛みに効くのか ・まとめ そもそもグルコサミンやコンドロイチンって何だろう？ グルコサミンはアミノ糖の一種で、軟骨をはじめ爪や皮膚といったところに分布しています。 コンドロイチンはムコ多糖と呼ばれ、グルコサミンなどのアミノ糖が連なってできた多糖体です。 どちらも体内で自然に生成される成分、関節を構成する成分として有名です。   ・グルコサミンやコンドロイチンのはたらきについて グルコサミンやコンドロイチンは、身体のあらゆる部分に存在しており、細胞同士をつなぎとめたり、水分を保持するといった性質を持っています。 関節内ではコンドロイチンはプロテオグリカンと呼ばれ、軟骨の構成成分としてクッションのような役割を果たし、骨と骨が接触しないよう保護してくれています。   ・膝や腰、肩の痛みの原因とは 膝や腰、肩の痛みは多くの場合、加齢によるものが原因となります。 残念ですが体の機能は年齢を重ねるにつれて徐々に衰えていきます。 グルコサミンやコンドロイチンといった体内で生成される成分も加齢によって生産率は現象していき、関節内での柔軟性や弾力性がしだいに失われていきます。 関節を構成する成分が減ってしまうことで脆くなり、軟骨がすり減ることで骨がぶつかり合い、周辺の神経に伝わることで、痛みが出ます。 重労働や激しい運動など膝や腰、肩を使いすぎてしまうような行動を継続することでも痛みの原因になります。   ・グルコサミンやコンドロイチンのサプリメントの効果 テレビや広告ではグルコサミンやコンドロイチンを含んだサプリメントが毎日のように数多く宣伝されています。 内容は、軟骨に豊富に含まれているグルコサミンやコンドロイチンといった成分をサプリメントとして体に補給してげることにより、軟骨の減少や膝や腰、肩の痛みといった症状の改善効果が期待されるといいます。 実際に、サプリメントを飲み続けることにより痛みが軽減したという声もありますが、本当のところ効果があるのでしょうか。   ・グルコサミンやコンドロイチンの痛みに対する研究 米国立衛生研究所（National Institutes of Health：NIH）が出資した主要な研究など一部の研究では、グルコサミンが痛みを軽減するというエビデンス（証明）は、ほとんど、あるいはまったくありませんでした。 一部の研究発表では、コンドロイチンやグルコサミンといった成分を服用することで膝や腰、肩の痛みに対して痛みを軽減するといった可能性があることを示唆しているものもありますが可能性レベルであって、ほとんどの研究では劇的な改善をもたらすほどの効果はないと考えられています。 実際に大規模な研究の結果ではグルコサミンやコンドロイチンといった成分が痛みに効果があるエビデンスは示されておらず、グルコサミンやコンドロイチンが痛みを軽減するかどうかについては、十分なエビデンスはありません。   ・グルコサミンやコンドロイチンは膝や腰、肩の痛みに効くのか マスメディアで大きく取り上げられているグルコサミンやコンドロイチンですが、先ほどの研究結果をみるに、これらの成分がもたらす効能というものは科学的な根拠に乏しく、痛みに効くとは断言できません。 痛みに効果がない要因として、口からの摂取による影響が考えられます。 グルコサミンやコンドロイチンはアミノ酸や糖質で構成されていますが、口から摂取することによって消化器官を通過します。 消化器官を通過する際に胃液などにより消化および分解されてしまうので、軟骨成分が身体に吸収され、軟骨まで到達するとは考えにくいのです。   ・なぜサプリメントを飲むことで痛みに効くと感じるのか？ グルコサミン、コンドロイチン、プロテオグリカン、ヒアルロン酸などの関節に対する効果や改善を目的としたサプリメントは大手をはじめ、色々なメーカーから販売されています。 どの製品が良いかは分かりませんが実際に摂取された人の中で「痛みが良くなった」と声を上げている人もいるようです。これはプラセボ（プラシーボ）効果が関わっていると考えられるのです。   ・プラセボ（プラシーボ）効果とは？ プラセボ（プラシーボ）効果とは、本来薬としての効能が全くない物質を摂取することで得られる効果のことです。 実際にアメリカの臨床研究では関節痛など問題を抱えている人を大人数用意し、二つに分けてグルコサミンやコンドロイチンのサプリメントと、まったく何の効果もない偽のサプリメントを与えて一定期間服用させ、モニタリングを行ったところ。 グルコサミン・コンドロイチンを服用した層から症状の改善を見ることができたのですが、それと同時に偽薬を服用させた患者さんにも同様に痛みが緩和されたという結果が出ているのです。 これはどういうことでしょうか？！ これがプラセボー効果といわれるもので一種の思い込みによる心理的な働きと考えられており、「グルコサミンやコンドロイチンを摂取すると痛みがとれる」といった先入観や思い込み、イメージ等から実際に効いたような感覚的なもので、本当に効果が生み出されていると推察されます。 イメージに騙された？「科学的ではない、実際は思い込み」例えそうだとしても、それはそれで実際に症状が改善した、良くなったのなら、その方にとっては目的を達成できていると見ても良いのかもしれません。購入されて満足のいく結果が得られたのなら、それは正解でしょう。もし、残念ながら結果がえられなければ、この記事を思い起こしていただければと思います。   まとめ グルコサミンやコンドロイチンは、腰や膝、肩の痛みに効くのかについてお話させていただきましたが、いかがでしたでしょうか。 確かにグルコサミンやコンドロイチンは、体の軟骨成分に豊富に含まれている物質ですがサプリメントといて補ったとしても腰や膝、肩などの関節の軟骨に届く可能性は低くいと言わざるを得ません。実際に痛みに効くとは言い切れないのが現状です。 しかしながら、今後の臨床研究により何らかの効能が見つかる可能性がないわけではありません。ネットやテレビの情報をそのまま鵜呑みにし、過大な期待をされるのを避けて、楽になったらよいな・・・程度の気休めでお考えになった方が良いかもしれません。それで本当に楽になれば儲けものです。 ただし現在、膝や腰、肩など関節の痛みに悩まされているなら、サプリメントに頼りすぎず、整形外科など専門の医療機関を受診され、しっかりとした診断や治療をお受けになることをおすすめ致します。   S003 監修：医師　加藤 秀一

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長時間の立ち仕事、座ったままのオフィスワークはもちろん、日頃から運動やスポーツをよくされる方にとって、首や肩はもちろん、腰や膝の痛みは日々の大きな悩みです。これらの痛みについて、その原因をつきとめるためには画像による情報をもとにした診断がとても重要です。 中でも膝や腰の痛みについて判断する際には、画像検査の中でもMRIが重視されます。今回は、膝や腰、股関節など深刻な関節痛の診断にMRIを使う理由についてみていきます。   １、画像検査について 診察時の画像検査として、誰もがご存知だと思うレントゲンに加えて、CT、MRIという画像検査の方法があります。それぞれ長所・短所があるのでみていきましょう。   １）レントゲン検査 レントゲン検査は、放射線の一種であるエックス線を用いる検査方法です。短時間で簡単に行えますし、苦痛もほとんどないため、まずはレントゲンを撮る病院が多いかと思います。レントゲン検査では骨の部分を詳しく見るのに適しています。骨折や骨の変形などがその代表です。 しかし、筋肉・軟骨・神経などの骨より柔らかい組織を撮影することができません。また最近はデジタル化の影響で線量が格段に少なくなったとはいえ、放射線を用いる検査ですので、被曝の可能性については気になるところです。   ２）CT検査 （Computed Tomography） CT検査は、レントゲンと同じエックス線をあらゆる方向から照射して体の輪切りした画像を撮影することができます。レントゲンと違って体の内部まで輪切りにした状態で確認ができます。そして輪切り画像を重ね合わせて他の断面の画像を構築したり、三次元（３D）の立体画像で確認することもできる検査です。レントゲンよりもさらに詳しく骨の状態を評価することが可能ですが、レントゲンと同じく筋肉・軟骨・神経などの骨より柔らかい組織については判断しにくいことがあります。   ３）MRI検査（Magnetic Resonance Imaging） MRI検査とは、大きな磁石（磁場）を利用して体の内部を画像化する検査です。レントゲンやCTではわからない筋肉や神経などの柔らかい組織を写し出すことを得意とします。また、放射線を使用しないため被曝も無く、患者さんの人体に無害な検査です。ただ、装置自体が大きく、とても高価なため、大学病院をはじめとした一部の施設にしかなかったりします。また、筒状の検査装置の中で30分程度の検査時間をじっと我慢できるかどうか（閉所恐怖症）がネックとなります。機械の音が大きく、それが我慢できないという方もおられます。　　 その他にもMRIは、非常に強力な磁石ですので、体内に金属があると検査できないことがあります。特に心臓にペースメーカーを入れている方は、MRIに対応したペースメーカーでなければ撮影ができません。これはペースメーカーに付属の手帳で詳細が案内されているはずですのでご確認ください。また骨折の治療で手術をした際に使われる金属プレートや歯科インプラントはチタンでできていますし、心臓や脳血管のステントも大丈夫なのでご安心ください。 ただし、注意が必要なのは刺青です。 最近はファッションで手軽に刺青を入れる方が増えてきました。実はこの刺青の色素に金属成分が含まれることがあります。色素の金属がMRI撮影により熱を持ち、火傷にいたる可能性があるため注意が必要です。   ２、腰が痛い原因とは 腰痛の原因は様々ですが、MRIでわかるのは、軟骨の変形や神経の圧迫などです。 腰にある筋肉が肉離れを起こしたような状態であるギックリ腰や、腰の筋肉の疲労からくる筋・筋膜性腰痛症はMRIでは異常がわかりません。 一方、椎間板ヘルニアではMRI検査が重要です。腰の骨（腰椎）には椎間板と呼ばれる円盤状の軟骨部分があります。この部分が外に出てきたのが椎間板ヘルニアという訳です。神経が圧迫されると、腰、お尻、下肢にまで痛みやしびれが出ることがありますが、椎間板が出ていても神経を圧迫しなければ、痛みはありません。この椎間板の飛び出てきた様子をMRI検査を用いることで確認することができ、診察に当って正確な診断が行えます。     ３、膝が痛い原因とは 膝の痛みには、交通事故、スポーツによる外傷、運動のやりすぎ、中年以降に慢性的に起きるものなどがあります。外傷による代表的なものとして、膝半月板損傷および膝靱帯損傷があります。 MRIによる画像情報なら半月板、膝軟骨、ひざの靭帯がどのように痛んでいるのかなどの疾患を正確に知ることができます。 さらに、変形性膝関節症の場合は、レントゲン検査では骨の外観しか判断できないところ、MRIでは骨の中の状態まで把握できるため、医師は骨の内部にまで損傷がおよんでいないか確認することができます。   １）膝半月板損傷 膝関節のすき間には、内・外側それぞれに半月板と呼ばれる三日月型の軟骨（膝半月板）があり、膝にかかる衝撃を分散させています。例えばスポーツ等で強く膝を捻ったときに損傷することが多く見られたりします。損傷直後には、強い痛みと共に腫れたり、関節内に血液が溜まる事があります。しばらくして痛みが和らいでも、膝の中で引っかかる様な感じや動きにくい感じが続いたりします。   ２）靱帯損傷 膝を支えるため、膝には内・外側の側副靱帯および前・後十字靱帯の計４つの膝靱帯があります。半月板の損傷と同じように、スポーツ等で膝を捻った時や交通外傷で発生する事が多くあります。強い膝の痛みと共に皮下や関節内に出血が生じます。膝関節が不安定になることが一番の問題であり、膝のくずれや持続する痛みでスポーツが出来なくなることもよくあります。これら靭帯の状態を確認する上でもMRIを用いた検査が一番わかりやすい検査となります。   もし、上記のうちに気になる症状があれば、早めに専門医院の受診をお勧めいたします。その際にMRIでの精査を勧められることがあるかもしれません。その折のご参考としていただけると幸いです。     s002 監修：医師　加藤 秀一

• 腱板損傷

超音波検査の特徴には、①簡便かつ非侵襲的、②リアルタイムで観察可能、③プローブを使用するなどの特徴があります。 簡便かつ非侵襲的な診断 検査をするにあたって、場所は選ばず、特別な準備も必要ありません。そのため超音波器械さえあれば、その場で好きなときに好きなだけ検査を行うことができます。また体の外から当てた超音波は人体には無害で、痛みもありません。 最近ではポータブルの超音波器械が普及しており、性能も十分に高いため、器械そのものを持ち込んで集団検診、疫学調査が可能となっています。スポーツ領域では競技グラウンドや練習現場に、学校などでは集団検診の場で検査が可能であり、一度に大量のデータを集積することも可能となっています。 リアルタイムで観察が可能 超音波画像はリアルタイムで観察できるため、腱板や関節唇上腕二頭筋長頭腱の動態検査、ストレス検査による不安定性の計測が可能です。また超音波の画像をみながら、損傷部位にピンポイントで穿刺することも可能です。 プローブを使用する 超音波検査ではプローブを用いますが、この際プローブによる軽い圧迫で、患部の圧痛との相関がみられることがあります。腱板の検査においては特にそれが認められ、診断率を上げることが可能です。 （１）使用する装置とプローブ 肩関節の超音波診断に使用する超音波断層装置は、ある程度の上級機種であれば大差はありません。プローブは7.5MHzから10MHz程度のリニアプローブを用いるのが一般的です。体表面が凹となっている腋窩や肩峰—鎖骨間隙では、小型のコンベックスタイプのプローブが有用です。 （２）肩関節に対する超音波検査 ①患者を坐位または仰臥位とし、肩関節を中間位で軽度伸展させます。 ②まず、上腕二頭筋長頭腱および結節間溝を中心に検索します。肩甲下筋腱は、被検者の上腕を内外旋して小結節付着部を中心に検索します。 ③プローブを頭側へ移動させると棘上筋腱前縁が確認でき、さらに後方へ長軸像のまま棘上筋腱全体を検索します。 ④短軸像でも棘上筋腱全体を調べた後、棘下筋腱を長軸像で付着部を中心に検索します。 ⑤さらに、肩甲棘の中点で棘下筋の筋幅を両側計測します。 腱板損傷の超音波像 （１）肩甲下筋腱断裂・損傷 上腕骨を外旋させ、健側と厚み形態を比較します。健側と比べ腱が非薄化しており、投球障害では頭側関節包面に低エコーを呈します。 （２）棘上筋腱断裂 腱板の表面エコーと内部エコーの変化に注意しながら検査します。表面エコーが平坦か下方凸になっていれば小断裂の存在を、内部エコーにおいて限局した低エコーが関節包面に存在していれば関節包断裂の存在を、境界エコーが不整で直下の内部エコーが低エコーになっていないケースでは滑液包断裂を示唆します。 また超音波で異常が存在した部位に限局している圧痛を認めたら、臨床的に同部が疼痛の主因になっていることが多いです。 （３）棘下筋断裂 棘下筋は薄いため、左右を比較します。頭側に低エコーを呈することが多いです。 （４）棘下筋萎縮 棘下筋の萎縮は投球動作で出現しやすいです。棘下筋の筋腹の厚みを左右比較するとともに、経時的に観察します。 超音波検査での課題 超音波検査は、軟部組織を簡便かつ非侵襲的に診断できるとともに、患者自らモニターに映し出される画像をみることができるという利点があります。最近では、超音波器機の発達に伴い画像が鮮明化し、診断の精度が向上するとともに、腱板のみならず他の部位にも応用されつつあります。 しかしまだ診断率は検者の技量と経験に左右されるため、超音波検査の特性と限界を十分理解することが正診率を上げるうえで重要になってきます。   No.0018 監修：院長　坂本貞範

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肩関節疾患の診断において、CTやMRIの飛躍的な進歩にもかかわらず、造影検査は依然として重要な補助診断法の一つで、造影検査方法に3種類あります。 陽性造影：ヨード製剤を用います。 陰性造影：空気を用います。 二重造影：ヨード製剤と空気の両方を用います。 その中で、陽性造影が広く行われています。 動態関節造影と肩峰下滑液包造影 動態関節造影  イメージ透視の映像をビデオなどに連続的に記録する方法で、造影剤のダイナミックな移動が観察でき、所見の見落としを防ぐ事もできるので、肩関節造影時に同時に行っています。 肩峰下滑液包造影 主に腱板滑液包面断裂の診断に用いられています。造影剤(ウログラフイン、イソビストなどの水溶性のもの) 5mLと1%キシロカイン5mLを混和した注射器に、23G短針を接続して、立位または座位で透視下にて、肩峰外側縁のやや下方から AHI(acromio-humeral interval:肩峰前下面の骨皮質と上腕骨頭の頂点との間の距離)の中上 1/3を目標にして、肩峰下滑液包内に刺入します。 二重造影では造影剤１mLと空気10mLを注入します。造影剤が腱板内に入り込んだり、腱板滑液包、局所に貯留したりする場合は腱板滑液包面断裂を疑います。 腱板断裂の関節造影について 腱板断裂で疑われる画像所見 造影剤が肩峰下滑液包に漏出すれば、腱板の全層断裂 (full-thickness tear)の診断が確定します。外旋位前後像で大結節直上に造影剤の漏出があれば棘上筋腱の断裂を疑い、内旋位前後像で大結節直上に造影剤の漏出があれば棘下筋腱の断裂を疑います。 scapular Y像 腱板の断裂部への造影剤の漏出だけでなく、水平断裂像の描出も可能です。長期間経過した腱板小断裂や腱板不全断裂 (関節包面断裂や水平断裂)の描出は難しいので、他動的に肩関節をよく動かして、関節内圧を上げてから再度調べる必要があります。 動態撮影を併用すると、断裂の大きさや断裂部位がより明らかとなります。また、腱板滑液包面断裂の診断には、肩峰下滑液包造影が用いられます。 一般的な肩関節造影法について 前方刺入法 ① 検査前にヨードや局所麻酔薬に対するアレルギー反応の有無について確認します。 ② 透視台の上に仰臥位になって貰い、上肢を体側に接して透視台の上に置いた状態で外旋位になるように体位を調整します。 ③ 烏口突起を中心に広範囲に消毒をします。 ④ 1%キシロカイン10mLの入った注射器に21Gスパイナル針を接続して、透視下にて烏口突起先端の1cm尾側で、1cm外側から関節裂隙に垂直に刺入します。 ⑤ 少量の局所麻酔薬を注入して抵抗がないことと、上肢を少し内外旋して針先が関節内にあることを確認します。 ⑥ 21Gスパイナル針を留置したまま、造影剤 (ウログラフィン、イソビストなどの水溶性のもの) 10mLと1 %キシロカイン10m Lを混和した延長チューブ付きの注射器に交換して、透視下にて確認しながら、ゆっくり注入します。(注入量は約 20rnLとされています。) ⑦ 造影は内旋位、外旋位および挙上位の3枚の前後像を撮影していますが、肩関節疾患に応じて軸射位像と scapular Y像などの撮影を追加しています。 正常の画像所見 内旋位像 肩関節の前方組織が弛緩するので、内側に肩甲下筋滑液包（subscapularis bursa）、内下方に関節包前部 (anterior pouch)、および下方に関節包下部(腋窩陥凹; axillary pouchまたは inferior pouch) が描出されます。 外旋位像 肩関節の前方組織が緊張するので、肩甲下筋滑液包、関節包前部、および関節包下部は縮小します。外側に上腕二頭筋長頭腱腱鞘 (bicipital tendon sheath) が描出されます。 挙上位像 肩関節の下方組織が緊張するので、関節包下部は縮小します。上方に上腕二頭筋長頭腱腱 鞘、内側に肩甲下筋滑液位が描出されます。 軸射位像 関節窩の前縁と後縁に関節唇が三角形の陰影として描出され、前方には肩甲下筋滑液包も描出されます。 scapular Y像 前方に肩甲下筋滑液包、前下方に関節包前部、下方に関節包下部、および後下方に関節包後部 (posterior pouch)が描出されます。     No.0017 監修：院長　坂本貞範

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腱板損傷とは 腱板損傷とは肩についている腱板と呼ばれる筋肉が損傷する疾患です。腱板は回旋筋腱板（ローテーターカフ：Rotator cuff）ともいい、肩関節の深層にあるインナー筋です。この腱板は上腕骨と肩甲骨をつなぐ４つの筋肉であり、肩関節の前方にある肩甲下筋、上方にある棘上筋、後方にある棘下筋と小円筋から構成されています。 腱板はインナー筋のため筋収縮の牽引力はそれほど強くないものの、上腕骨を肩甲骨に引きつけて肩関節を安定させる重要な役目もあります。この腱板が部分的に、あるいは完全に断裂した状態を腱板損傷といいます。 腱板損傷の原因・症状 腱板損傷の原因は外傷や加齢によるものがあります。外傷では転倒や重たい物を持ち上げた際などに発生することが多いです。加齢では変性により腱板が擦り切れることがあります。この他にも野球の投球動作のように、繰り返し肩を酷使するスポーツの経験者にも好発します。 年齢層から見ると、若年者の場合は外傷のように大きな外力が必要ですが、高齢になると日常生活動作でも断裂が生じることがあります。肩に症状がない方を対象にしたM R I検査では、６０歳以上の５４％に腱板断裂が確認されました。 腱板が切れている（断裂している）と聞くと、肩の痛みを伴うように思われるかもしれませんが、実際は自覚症状がない方も多いです。それとは逆に痛み症状が強い方もおられ、じっとしていても痛みを感じることがあります。 また肩の痛みよりも高頻度にみられるのが筋力低下です。腱板はそれぞれの筋肉がちがう作用（働き）があるため、筋力低下を確認するテスト法が異なります。   腱板損傷を評価する筋力テスト 患者さんがテストをする筋肉の作用する方向に力を入れ、検査をする人が抵抗を加えることで筋力を評価するテスト法です。筋力テストにより、疼痛の有無や筋力低下の程度を確認します。   棘上筋（S S P）テスト 棘上筋は外転（腕を体の横から挙上する動作）で作用する筋肉です。腱板の中で最も損傷が多いのが棘上筋であり、棘上筋が断裂すると外転筋力が２０〜３０％低下するといわれています。 ・ Full can test： 肩関節外転30°で外旋位（親指を上に向ける）にする。 腕を上げてもらう力に対し、検者は抵抗を加える。 ・ Empty can test： 肩関節外転30°で内旋位（親指を下に向ける）にする。 腕を上げてもらう力に対し、検者は抵抗を加える。   棘下筋（I P S）テスト 棘下筋は肩関節の外旋（腕を外にひねる動作）で作用する筋肉です。 ・ External rotation lag sign： 腕を下に下ろした状態から肘を９０°に曲げます。 肘から先を外側に開いていき左右で差がみられれば陽性。   肩甲下筋（S S C）テスト 肩甲下筋は肩関節の内旋（腕を内にひねる動作）で作用する筋肉です。腱板損傷の場合、痛みにより手を背中に回す動作ができないことがありますので、そのような時は下の２つのテストを試みる。 ・ Lift off test： 背中に手を回し、その手を背中から離して保持できるか確認する。 ・ Bear-hug test： 患側（痛みのある方）の手で、健側（痛みのない方）の肩を押し込み、その力の強さを評価する。 ・ Belly-press： 患側（痛みのある方）の手で、お腹を押し込む力の強さを評価する。 Drop arm sign（ドロップアームサイン） 検査する人が外転９０°まで持ち上げ、支持している手を離す。 患者さんが腕を支えられなかったり、わずかな抵抗で腕を下ろした場合は陽性。   このように腱板の各筋肉を個別にスクリーニングするテスト法はありますが、実際は損傷している筋肉と検査結果が一致しない場合があります。例えば、棘上筋が単独で損傷している時に肩甲下筋テストで陽性となる場合や、逆に肩甲下筋が損傷している時に棘上筋テストが陽性になる場合がありますので、腱板損傷の有無はその他のテストも併用して判断しましょう。 腱板損傷のテスト法には、筋力テスト以外に疼痛誘発テストがあります。疼痛誘発テストは検者が患者さんに特定の動きを操作する、または患者さん自身に体を動かしてもらうことで腱板に疼痛が発生するかを評価します。 腱板損傷の疼痛誘発テスト 肩峰下インピンジメントサイン １） Neer test： 検者は患側の肩甲骨を押し下げ、もう片方の手で外転させていく。 これは上腕骨を肩峰下面に押し当てるテストであり、外転９０°を過ぎたあたりで疼痛がみられれば陽性。   ２） Hawkins test： 検者は屈曲（前方に腕を上げる動作）９０°まで腕を上げ、内旋を加える。 これは上腕骨の大結節を烏口肩甲靭帯の下面に押し当てるテスト法であり、疼痛がみられれば陽性。 Painful arc sign（ペインフルアークサイン） 患者さんの力により外転方向に挙上する。 棘上筋が損傷していれば６０°〜１２０°の間で疼痛を感じ、それ以外の角度では疼痛を感じない。 腱板損傷での画像検査 腱板損傷の診断では上記のテスト法が判断の手がかりになりますが、腱板損傷以外の疾患と鑑別し、正確に損傷部位を特定する場合には、画像による検査が必要となります。腱板損傷ではM R Iや超音波による検査が有用です。 M R I（Magnetic Resonance Imaging）検査 腱板損傷に対する画像診断では、M R Iによる検査が最も有用です。M R Iとは磁気共鳴画像といい、レントゲン検査やC T検査のように放射線を使用するのではなく、電磁波を使用した画像診断です。 M R Iでは、どの腱板が損傷しているのか、どの範囲まで損傷しているのか、腱板のどの場所で損傷しているのかなどを評価することが可能です。 超音波（エコー）検査 超音波検査では、筋肉や腱の状況を確認することができ、炎症が起きている場所の特定も可能です。超音波検査はM R Iと違い診察室で手軽に行える検査のため、患者さんと一緒にモニターを見ながら肩の状態を説明することもできます。 また超音波を当てながら注射の針を進めることで、より正確な目的地（炎症部位や筋膜、神経など）まで誘導することができます。 レントゲン検査 レントゲン検査では筋肉や腱の状態は確認できないため、腱板損傷の判断をするには難しいです。ただし、腱板が断裂すると関節の隙間（肩峰と上腕骨頭の間）が狭くなることがあります。 また腱板損傷は肩関節の肩峰が変形し、骨棘（こつきょく：トゲのように変形した骨）により腱板がすり切れて発生する場合もありますので、原因究明の手がかりにもなります。 「腱板損傷を評価するテスト」のまとめ 腱板損傷を評価するためのテスト法は検査をする目的によって方法が異なります。陽性反応がみられるテストは痛みを伴いますので、痛みの出る強さはポジション、筋力低下の加減を記録しておくと、治療経過を確認する上での指標にもなります。 ただし、腱板損傷は時間の経過とともに疼痛が消失したり、拘縮により関節の動きに制限がかかり、正確なテストの評価ができないことがあります。また急性期であってもテスト法だけでは情報が不十分なため、画像診断も含めて判断する必要があります。 腱板損傷でお困りの方へ、「再生医療面から腱板損傷の治療」については、こちらで「再生医療」の面から動画を含めた詳しいご説明をしています。ご参考になさって下さい。   No.0015 監修：院長　坂本貞範

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腱板損傷とは 腱板とは肩に付いている筋肉（腱）のことで、棘上筋・棘下筋・肩甲下筋・小円筋の４つからなります。腱板損傷ではこれらの筋肉のいずれか、あるいは複数の筋肉が断裂している状態です。損傷の程度は筋肉の一部分が損傷している部分断裂と、完全に切れてしまった完全断裂とに分けられます。 腱板が完全に断裂したり、損傷が広範囲に及ぶと、自分の力では腕が挙げられなくなる場合があります。そうなると日常生活や仕事に支障をきたし、痛みもなかなか軽減しないことが多いです。 腱板の損傷は、断裂の範囲が小さいと修復が期待できますが、完全断裂や広範囲の断裂では時間の経過とともに断裂の範囲が広がることがありますので、手術の適応となります。しかしその反面、部分断裂で損傷の範囲が狭ければ、リハビリにより症状の改善が期待できます。 リハビリを始める前に 腱板損傷に限らず、リハビリを開始するにはまず治療前の状態を把握する必要があります。そのためには、まずはどこの腱板が損傷しているのかを判断する必要があります。 確実に損傷部分を判断するには、M R I検査による画像診断が最も優れています。M R I検査では、損傷の部位や範囲を確認することができるため、手術の適応判断にも役立ちます。 ところが、M R I検査は大掛かりな装置が必要であり、また検査にはある程度の時間も必要です。そこで素早く簡易に腱板損傷を評価する方法として、徒手検査法というものがあります。これはそれぞれの筋肉が作用する方向に関節を動かしたり、抵抗運動を加えることで損傷している腱板をチェックするテスト法です。このテスト法には棘上筋（外転）テスト、棘下筋・小円筋（外旋）テスト、肩甲下筋（内旋）テスト、ドロップアームサイン（Drop arm sign）などがあります。   リハビリ前の可動域を評価 また可動域の評価も、リハビリを始める前にしておく必要があります。肩関節は球関節であり多方向に動くため、可動域の評価はそれぞれのポジションで計測する必要があります。特に内外旋は下垂位（腕を下に下ろした位置からの評価）だけでなく、外転（側方挙上）９０°と屈曲（前方挙上）９０°の位置による計測を加えると、より詳細な評価ができます。 ただし、可動域の評価をする上で注意しなければならないのが、代償動作による見かけ上の角度に惑わされないということです。急性期の腱板損傷では疼痛性の、慢性期では筋性の可動域制限が発生することがあります。 しかし可動域制限以上に腕を動かそうとして、体幹を傾ける代償動作がよく見られます。体幹を後ろに反らせたり側方に傾けると、見かけ上ではよく動かせているように見えても、正確な関節可動域の評価ができませんので、可動域を評価する際は代償動作に注意をして計測をしましょう。 また可動域の評価は、リハビリの進捗状況を客観的に把握することができますので、定期的に計測するようにしましょう。   治療プログラムの考え方 診断により手術をせずに治療が可能、または患者本人が手術を拒否した場合は、保存療法（手術をしない治療法）をおこないます。腱板損傷における保存療法の目的は、疼痛の除去や損傷していない肩関節の機能を引き出して、挙上運動（肩甲上腕リズム）を再建することです。ただし、リハビリは病態に合わせて進める必要があります。   〇　急性期や疼痛の強いときは無理に動かさないで！ 受傷直後は可動域制限や筋力低下が認められても、関節内での炎症が強く関節運動をおこなうと疼痛を助長させることがありますので、三角巾などを用いて患部の安静がとれるように固定します。また筋緊張が強いと断裂した腱板を牽引してしまい、疼痛を誘発することがあります。このような時は筋緊張を和らげるためのリラクセーションを実施すると効果的です。 しかし、筋緊張を強くすることで患部を固定している状態の場合もあります。その状態で患部をリラクセーションさせると、反対に疼痛を増悪してしまう可能性があります。そのような時は、アライメントを評価した上で自然に筋緊張が緩和されるポジションを探し、リハビリは他の部位の機能改善に取り組みましょう。   〇　急性期以降は積極的な自動運動の可動域を獲得しましょう 急性期以降の時期では、肩甲骨に対して上腕骨頭を引きつけるポジションを保持するために、肩甲上腕関節（肩甲骨と上腕骨からなる肩関節の１つ）の可動域獲得と筋機能の改善を中心におこないます。腱板は隣り合っている腱との組織的なつながりがあるため、損傷した腱以外の腱板筋により代償することが可能です。 最初は自動介助運動（患者自身が力を入れ、セラピストが補助をする運動）から開始し、徐々に自動運動へと移行します。自動運動でも痛みを感じることなく運動することができるようになれば、抵抗運動のように腱板筋に負荷をかけていきます。 腱板損傷をした肩関節の挙上動作の獲得は、スポーツに例えると一度覚えたフォームを改善するのと同じように時間を要することがありますが、このリハビリを焦っておこなうと肩甲骨の過剰な上方回旋のみの運動（肩甲骨の運動だけで挙上する代償動作）となってしまい、肩甲上腕関節の運動を得られるのに非常に時間がかかることがあります。   〇　受傷後、長期間が経過してしまっていたら 受傷後長期間が経過している場合、関節包が硬くなることによる伸張性の低下や、疼痛によって動かさない状態が続き拘縮が存在することが多いです。基本的には五十肩といわれる肩関節周囲炎の症状と同様に、まずは関節拘縮の除去をおこない、可動域が広がった部分の腱板機能を改善します。   代償動作による挙上 肩関節を動かすために重要な働きをする腱板が障害を受けると、肩甲骨に骨頭を引きつける機能が損なわれた状態のままで上肢の運動ができるようにしなければなりません。そこでリハビリでは肩関節の求心性（肩甲骨に骨頭を引きつける力）を補償する機能を獲得し、その機能を維持する必要があります。 腱板断裂の症例の多くは肩峰下を上腕骨の大結節が通過するときに疼痛を訴えることが多いので、どのようにして大結節を肩峰下へ通過させるかがリハビリをおこなう上でのポイントとなります。   方法１ ⚪️　肩甲骨の関節窩に対して上腕骨頭が上昇して肩峰下で接触する。 ⚪️　接触した点を支点として、肩甲骨に対して上腕骨を動かす。   方法２ ⚪️　上腕骨の運動よりも先に肩甲骨の下方回旋をさせ、ある程度、肩甲上腕関節の角度を作る。 ⚪️　肩甲上腕関節の角度を保ったまま固定した後、肩甲骨の上方回旋をさせる。 ⚪️　関節窩が上方を向いてから肩甲骨に対して上腕骨を動かす。 いずれの方法も代償運動により、日常生活レベルでは挙上が可能となります。   可動域制限に対する運動療法 腱板が断裂した症例では、肩甲上腕関節に著明な可動域制限をきたすことは少なく、代償動作の反復による筋性の制限や疼痛逃避による制限を認めることが多いです。痛みを伴うような過剰なストレッチは、病態の悪化や筋の防御性収縮を招き逆効果となりますので、深呼吸とあわせて実施するなどリラックスをしながらおこないましょう。   腱板筋のトレーニング 疼痛誘発テストをおこない、機能低下が認められた腱板に対しては積極的なトレーニングを指導します。ただし、腱板に収縮時痛（力を入れた時の痛み）や伸張痛（ストレッチのように筋肉が伸ばされた時の痛み）が出現し、断裂が疑われる腱板に対しては積極的なトレーニングはおこなわず、他の腱板に対する運動をおこなうようにします。 運動をする際は腱板のどの筋を働かせるかを考えて、目的に合ったトレーニングの方法を選択する必要があります。ただし、腱板筋のトレーニングは筋の収縮再学習としておこないますので、肩甲胸郭関節（肩甲骨と胸郭からなる肩関節の１つ）の運動が起こらない範囲で、なおかつアウター筋が優位に働かないよう低負荷で実践しなければなりません。 また筋肉によっては内外旋の運動をすることがありますが、あらゆる挙上角度での肩甲上腕関節の求心位を保つために、いろいろな角度での内外旋運動をおこなう必要があります。   まとめ 腱板損傷では受症してからの経過により症状が異なるため、病態に合わせたリハビリが必要です。そして腱板損傷に対するリハビリでは、いかに残存している機能を引き出すか、また残存している機能で日常生活動作を獲得させるかがポイントとなってきます。リハビリのプログラムを作成する時は、一つの機能にこだわらず、残存している色々な機能を活用しましょう。 肩の痛み、腱板損傷でリハビリは非常に大切です。 ただ手術を勧められ迷われていたり、前向きな治療をお考えなら最新の「再生医療」という選択肢もございます。こちらで動画を含めた詳しいご説明もございますのでご参考になさって下さい。。   No.0014 監修：院長　坂本貞範

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腱板とは一体なに？ 肩関節（肩甲上腕関節）は背中についている肩甲骨と、肘から上の骨である上腕骨から構成されています。この肩甲骨と上腕骨が関節となり、肩関節の筋肉の働きにより腕を挙げるなどの運動ができるのです。肩関節を動かすには様々な筋肉が関与していますが、腱板とは肩関節の深層にある筋肉（インナーマッスル）のことです。 腱板は棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋の４つから構成されており、ローテーターカフまたは回旋筋腱板とも言われています。これらの筋肉はそれぞれ肩関節の挙上や回旋に関わっていますが、もう一つ重要な役割を担っています。それは上腕骨を肩甲骨に引き寄せる役目です。   肩甲上腕関節は、上腕骨の骨頭と肩甲骨の受け皿が関節となっていますが、骨頭に対して受け皿の面積が小さく、また様々な方向に動かすことができるため、安定性が悪く外れやすい（脱臼しやすい）関節でもあります。そのため腱板が働くことにより、上腕骨が肩甲骨に引き寄せられ、また挙上動作などを円滑におこなう補助作用も担っています。 腱板損傷で見られる症状とは 肩関節の中で重要な役割を持つ腱板が損傷すると、痛みが発生するだけでなく、肩関節の安定性が悪くなり、また肩を挙上することができなくなります。 ・支えると腕を挙げることができるが、自力では挙がらない ・腕を下ろす動作で痛みを感じる ・痛い方の肩を下にして寝ると、痛みで目が覚める ・引き戸の開閉が困難　　　など 発症をする原因とは 腱板損傷の原因の多くは、転倒や急激な肩への負荷など明らかな外傷です。しかし日常生活による何気ない動作の繰り返しや、加齢による腱板の変性などにより、徐々に腱板がすり減り損傷する場合があります。 年齢別で見ると５０歳以上の４人に１人は発症するとされており、最も多いのが６０歳代です。また若い方では、ボールを投げたりラケットを振るなど肩をよく使うスポーツをしていると、オーバーユース（使いすぎ）により腱板が損傷されやすいです。 そして受傷の原因によっては、損傷の程度も変わってくることがあります。腱板損傷には大きく分けて完全断裂と部分（不全）断裂がありますが、完全断裂での受傷では転倒など衝撃が大きい原因が多く、部分（不全）断裂では微細な負荷による原因が多いです。 診断を受けるための検査方法 診察をする上で、腱板が損傷しているかどうか、また損傷している場合はどの程度の損傷かを調べなければなりません。例えばどのような動きで痛みが出るのか、どの程度の痛みが出るのか、筋力はどうかなどをチェックします。また腱板損傷を疑う場合におこなうテスト法として、ドロップアームテストがあります。 ドロップアームテスト（Drop Arm Test） 検査をする人が支えながら９０度まで外転（横方向への挙上）させていき、支えを外した状態からゆっくりと腕を下ろしていく。 自力で腕を支えられずに、急に腕が落ちるようであれば腱板の損傷を疑う。 レントゲン検査 肩関節の痛みによる診断では、まず始めにレントゲンを撮られることがあります。レントゲンは主に骨の状態を確認できる画像診断ですので、骨折の診断にはとても有効です。ところがレントゲンでは腱板が映らないため、損傷の程度を確認することができません。 ただし腱板が断裂すると、関節の隙間が狭くなることがあり、また肩関節に骨棘（骨の端がトゲのようにとんがっている状態）が見られると、肩を動かした時に骨棘がある部分で炎症を起こす可能性があります。このように、レントゲンでは腱板自体を把握することはできませんが、関節の状態から腱板損傷の推察をすることはできます。 超音波検査 超音波検査では腱板の断裂の程度や炎症の有無、石灰（カルシウムの塊）の沈着などを判断することが可能です。超音波検査では、筋肉と筋肉の間にある筋膜や、滑液包に注射することができます。 また関節を動かしながら観察することで筋肉の動きも見ることができ、患者様と一緒にモニターを確認することで、よりわかりやすい説明ができます。 M R I検査 腱板損傷の診断にはM R Iでの検査が最も有効です。M R Iではレントゲンでは写らない腱板を描写することができ、また骨や関節包など腱板の周りの組織まで読み取ることができます。腱板損傷が起っている場合は、損傷している部位だけでなく、どれくらいの範囲まで損傷しているかを確認しなければなりません。 最初に説明したように腱板は４つの筋肉からできており、損傷した部位が小さければ他の筋肉で補助することができ、手術をしなくても済むことがありますが、広範囲に断裂をした場合は手術が適応となります。 治療法の選択 腱板断裂の治療法には、手術をしない保存療法と手術療法に分けられます。先ほどお伝えしたように、腱板の断裂の大きさによっては手術をした方がいい場合があります。しかし、それほど大きな損傷でない場合は、保存療法と手術療法のどちらが良いでしょうか。 腱板損傷に限らずどの疾患にも共通して言えることが、保存療法を選択する場合は当然ながら手術をしなくでも症状の改善が見込める場合でなければなりません。その見込みを左右する要因の１つが、損傷部位の血行状態です。肉離れのような筋肉の損傷であれば、最終的には損傷部位の修復が見られます。 ところが腱板の損傷では筋肉と比べて血行が悪く、自然治癒が難しい疾患です。それに加えて、肩を動かす（筋肉が収縮する）と損傷した部分が広がる方向に力が加わり、むしろ断裂部分が広がることも多いです。 このように腱板損傷は保存治療をおこなっても、時間の経過とともに症状が悪化することもあり、保存療法の限界があります。また患者さん自身がどの程度の回復を望んでいるかによっても治療方針がわかれます。痛みが収まり、しっかりと腕が挙がらなくても日常生活が送れる程度まで回復すれば良いという方にとっては保存療法から取り組むと良いでしょうし、スポーツや仕事をしていて復帰のためにしっかりと治したいという方は手術を選択する方が良いでしょう。 保存療法 痛みが強い時期の治療としては、薬物療法などで痛みを抑えることを第一に取り組みます。痛み止めの飲み薬や湿布薬などもありますが、強い痛みに対しては注射による治療が効果的です。特にステロイドによる注射は高い治療効果をもたらしますが、頻繁にステロイドを投与すると腱が脆くなることがあり、またそれ以外にも様々な副作用があります。 ある程度痛みが軽減してきたら、肩関節が拘縮しないようにストレッチなどで筋肉をほぐし、血流改善を促しましょう。肩関節は肩甲骨の動きも大きく関わっているため、ストレッチや体操をする際は腕を動かすだけでなく、肩甲骨も意識して動かしましょう。 また筋力トレーニングも効果的ですが、方法を誤ると同じ動作でも違った筋肉に刺激を送ることになるので気をつけましょう。最初に説明したように腱板は深層にある筋肉であり、腱板を鍛えるためには強い負荷は必要ありません。なぜなら強い負荷をかけたトレーニングでは、ターゲットである腱板よりも表層にある三角筋などが優位に働くからです。そのため腱板の筋力トレーニングをするときは、軽めの重りやゴムチューブなどを使い、軽い負荷でたくさんの回数をおこなうように心がけましょう。 手術療法 腱板損傷の手術では、主に関節鏡視下術がおこなわれます。関節鏡視下術とは、１〜２cmほどの小さな穴から内視鏡と言われるカメラや手術器具を挿入し、断裂した腱板を元の骨の位置に縫い付ける術式です。この関節鏡を使った手術では傷口を大きく開かないため、体への負担が少なく感染率も低いです。 ただし手術を受けたからといって、すぐに元の状態に戻るわけではありません。手術をしても腱板に負荷がかかると再断裂をする恐れがあるので、しばらくは装具や三角巾を使って安静にする必要があります。そして３週間から６週間が経つと腱板の接合部分が安定してくるので、徐々にリハビリを開始していきます。重症度にもよりますが目安としては、不便なく日常生活が送れるまでに約２〜３ヶ月、スポーツや重労働ができるまでには約６ヶ月かかります。 まとめ 腱板損傷は明らかな原因が元で発症することがあれば、加齢による変性などで発症することがあります。特に５０歳代以上では発症率が高く、身近に起こり得る疾患と言えます。 しかし損傷の程度によっては保存療法が功を奏せず、時間の経過とともに断裂が広がり手術となることもある疾患です。少しでも手術を回避したいのであれば、損傷が拡大しないように早期から治療に取り組みましょう。   No.0013 監修：院長　坂本貞範