脳卒中｜リハビリについての予後予測

2021.12.21

1 脳卒中のリハビリで予後予測は非常に重要です
- 1.1 リハビリは、生活そのものを対象に行う
- 1.2 予後予測の大切さ
  - 1.2.1 脳卒中治療ガイドライン予後予測の必要性が書かれています。
2 二木の早期自立度予測基準
3 損傷部位と予後
4 脳卒中｜再生医療の可能性
5 脳卒中｜リハビリについての予後予測／まとめ

脳卒中のリハビリで予後予測は非常に重要です

脳卒中のリハビリテーションの予後に関する予測について「予後」とは、病の経過や、結果に関する見通しを指します。

今回は、脳卒中についてリハビリ後の医学的な見通しについて、病気の進行具合や，治療に対する効果，そして今後の改善の見込みを予測するということの重要性を記させていただきます。

脳卒中リハビリ

脳卒中の予後予測をすることは、必要だと分かっているけど、いつ、どんな時に、どのようにすればいいか分からない方が多いのではないでしょうか。

まず、予後予測を立てることによって、リハビリの内容や、進め方といった治療内容などを修正をしながら進めることができます。

しかし、予後予測をせずにリハビリを続けていくと、果たしてその治療法が合っているのか、効果的であるのかどうか、今後の軌道修正が必要なのかさえもわからなくなります。

例えば予後予測を立てずにリハビリを行うというのは、目的地を決めずにドライブをしているようなものです。それでは最短の道順を決められず、だらだら寄り道をしながら進むことになるため、どこへ到着するのか、それさえも分かりません。

つまり、リハビリにおいては予後予測をして「目的地」を決めることこそが何よりも大切だということです。

リハビリにおいて予後予測をすることが大切とされている理由として、目標を共有することで治療内容を吟味することができ、病棟での対応の統一化、退院際の検討があげられるからです。

リハビリは、生活そのものを対象に行う

リハビリは、一人で行うわけではなく、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医師、看護師、ソーシャルワーカーなど様々な職種がチームとして情報共有しながら関わるべきです。

仮にトイレ動作の確立を目標にした場合、

リハビリでの練習だけでなく、病棟で看護師にもリハビリと同じやり方でできるように動作方法を伝えておくことで、入院中の生活においても自然と練習ができるようになります。

そして、患者さんごとに予後予測をたてて、治療を進めますが、「2か月後には自立歩行」できると予測したとして、達成することができていれば、そのリハビリは正解であったということになります。

その場合、たとえ目標が達成できなかったとしても「脳画像の解読が不十分だった」のか、「治療内容が適切でなかった」のか、「既往歴の影響があった」のか、「認知面の影響で学習が阻害されていた」のか、などの点を振り返ることが必要です。

もし、その患者さんに関わる期間がまだ残っているのであれば、再度、予測をたて直すことで治療内容を改善することが可能です。またリハビリが終了してしまったのであれば、今後の自分の成長につなげることもできるでしょう。

入院中にリハビリで介入している時間は、回復期病棟の場合でも最大で3時間であり、それ以外の時間は病棟で過ごすことになってしまうため、病棟での生活にもおいても「起き上がり」、「靴の脱ぎ、履き」、「車椅子のこぎ方」、「更衣の仕方」、「トイレでの動作」などをリハビリの一貫として取り組むことが改善の早道になることは言うまでもありません。

具体的には、片麻痺の患者さんであれば患側（麻痺側）から足をズボンに通すなどの順番があるため、定着できるように病棟で指導したり、部屋に手順を記した紙を貼って普段から意識できるようにすることが大切です。

予後予測の大切さ

また、予後予測をして今後は、独歩での歩行が可能になると予測できれば、あえて車椅子の片手片足駆動のやり方や、ブレーキ、フットレストの管理に関する指導は形程度で済ませ、それよりは病棟に頼んでリハビリの時間以外に看護師さんと歩くための練習時間をつくるなどの対応を求めるべきでしょう。

このときに「今後、歩く見込みがないならやる必要ない」と指摘されないためにも予後予測が必要という訳です。

また、今後の方針を決める場合に「リハビリの経過をみて決めていきましょう」という内容で家族と話すことが多いのではないでしょうか。

この場合、1ヶ月程度リハビリをしてみて、回復度合いなどから考慮して予後予測ができればいいですが、2～3ヶ月たっても見通しがつかないとなるとなかなか退院時期をはっきりすることができません。

もしも自宅への退院が難しい場合、家族は受入施設を探す必要があります。その際、いくつかの施設を見学して決めることになると思うのですが、実施のところ一日で全部の見学が終わるわけではなく、検討する時間も必要になります。

自宅への退院だとしても、自宅での環境の調整が不可欠、サービスの調整も必要となると意外と時間がかかります。反対に予後予測ができていれば、これらの退院の調整や準備をじっくりすることが可能です。

これら色々な事柄について予後予測が大切になってまいります。

脳卒中治療ガイドライン予後予測の必要性が書かれています。

１．リハビリテーションプログラムを実施する際、日常生活動作（ADL）、機能障害、患者属性、併存疾患、社会的背景などをもとに機能予後、在院日数、転帰先を予測し参考にすることが勧められる（グレードB）。

２．既に検証の行われている予測手段を用いることが望ましく、その予測精度、適用の限界を理解しながら使用すべきである（グレードB）。

引用文献：脳卒中ガイドライン2009

一般的に脳卒中には「６ヵ月の壁」といわれるものが存在します。発症から６ヵ月を過ぎると、脳自体が回復しなくなり、症状や機能も一定になるといわれており、これを「プラトー」といいます。

脳卒中には様々な症状があるので、一つの予後予測だけだと精度は不十分です。現在、運動機能、脳画像、FIM（機能的自立度評価法）、年齢からなど様々な方法が開発され、いろんな角度から予後予測することができるようになりました。

脳卒中の予後予測

二木の早期自立度予測基準

臨床的で簡易に評価ができ、精度も高く、日本で最も使用されている予後予測法に「二木の早期自立度予測基準」があります。
発症時期に合わせて、①入院時の予測、②発症２週時での予測、③発症１ヵ月時での予測、の３つにわけられ、それぞれの時期によって使い分ける必要があります。

①入院時の予測

入院時のADL能力	歩行能力予測
ベット上生活自立（※１）	歩行自立（大部分が屋外歩行可能で、かつ１か月以内に屋内歩行自立）
基礎的ADL（※２）のうち２項目目以上実行	歩行自立（その大部分が屋外歩行かつ、大部分が２か月以内に歩行自立）
運動障害軽度（※３）	歩行自立（その大部分が屋外歩行かつ、大部分が２か月以内に歩行自立）
発症前の自立度が屋内歩行以下かつ運動障害重度（※４）かつ60歳以上	自立歩行不能（大部分が全介助）
Ⅱ桁以上の意識障害かつ運動障害重度（※４）かつ70歳以上	自立歩行不能（大部分が全介助）

※1：介助なしでベッド上の起坐・座位保持が可能
※2：基礎的ADL・・・食事、尿意の訴え、寝返り
※3：Brunnstorm stage4以上（麻痺側下肢伸展挙上可能）
※4：Brunnstorm stage3以下（麻痺側下肢伸展挙上不能）

②発症２週時での予測

発症２週時でののADL	歩行能力予測
ベット上生活自立（※１）	歩行自立（かつその大部分が屋外歩行、かつ大部分が２か月以内に歩行自立）
基礎的ADL（※２）３項とも介助かつ、60歳以上	自立歩行不能（かつ、大部分が全介助）
Ⅱ桁以上の遷延性意識障害、重度の認知症、夜間せん妄を伴った中程度の認知症があり、かつ60歳以上	自立歩行不能（かつ、大部分が全介助）

※1：介助なしでベッド上での起坐・座位保持が可能
※2：基礎的ADL：食事、尿意の訴え、寝返り

③発症１ヵ月時の予測

発症１か月でののADL	歩行能力予測
ベット上生活自立（※１）	歩行自立（かつその大部分が屋外歩行、かつ大部分が３か月以内に歩行自立）
基礎的ADL（※２）の実行が１項目以下かつ、60歳以上	自立歩行不能（かつ、大部分が全介助）
Ⅱ桁以上の遷延性意識障害、重度の認知症、両側障害、高度心疾患などがり、かつ60歳以上	自立歩行不能（かつ、大部分が全介助）